Diabetici San vito

   Associazione Famiglie Diabetici del sanvitese
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IBAN IT33D0835665010000000015007 ccp 11625597 iscrizione albo reg. onlus 665

Il/la sottoscritto /a______________________________________________________
      
Nato/a a____________________________   Il ______________________________
Residente a_____________________cap_______Via__________________________
 
telefono___________________ fax______________ cell._______________________

Indirizzo mail________________________________  Professione_________________

CHIEDE

Di essere ammesso alla qualifica di socio dell'Associazione

DICHIARA


Di accettare lo Statuto sociale lo statuto sociale ed il regolamento Interno e tutte le decisioni del Consiglio Direttivoe dell'Assemblea dei  Soci e degli altri Organi Statutari e di versare regolarmente la quota associativa prevista

Firma


              ____


Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni acconsentoo al trattamento dei miei dati personali nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.
Firma


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Si riceve dal sig.ra   -----------------------------------la richiesta di ammissione a socio dell'Associazione accompagnata dalla relativa quota sociale:

Firma-------------------------------------------data-------------------------------------