Iscrizione ass. Modello - Diabetici San vito

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Iscrizione ass. Modello

 Associazione Famiglie Diabetici del sanvitese
Sede legale c/o  Via Falcon Vial 12
33078 – San Vito al Tagliamento (PN) – C.F. 91027740934 CELL: 3771636818/3737608123
tel fax segreteria 0434/874187 a mail afdsdelsanvitese@fastwebnet.it www.diabeticisanvito.it
IBAN IT33D0835665010000000015007 ccp 11625597
                                                                                                

IL sottoscritto________________________________________________________________________________________________________
Nato/a a  il ___________________________________________________________________________________________________________
Residente a___________________________________________________________________________________________________________
CAP___________  VIA VIALE PIAZZA ________________________________________________________________________________N°____
Telefono fax°_________________________ cell ___________________________________ CF________________________________________
E mail  _____________________________________________________________________PROFESSIONE

SCRIVERE A STAMPATELLO I DATI


CHIEDE

Di essere ammesso alla qualifica di socio dell’Associazione

DICHIARA


Di accettare lo Statuto sociale lo statuto sociale ed il regolamento Interno e tutte le decisioni del Consiglio Direttivo e dell’Assemblea dei  Soci e degli altri Organi Statutari e di versare regolarmente la quota associativa prevista
Responsabilità: il partecipante dichiara di essere a conoscenza che la volontaria iscrizione considerata tacita dichiarazione e autocertificazione di idoneità fisica per l’attività ludica motoriavolontaria e pertanto dichiara di esonerareI dirigenti da ogni responsabilità civile per ogni evento fisico possa accadere prima dopo e durante l’attività


Firma


        ____


Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni acconsento al trattamento dei miei dati personali nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.
Firma


________________________



Si riceve dal sig.ra   -----------------------------------la richiesta di ammissione a socio dell’Associazione accompagnata dalla relativa quota sociale:

Firma-------------------------------------------data--------------------------------------------------------


 
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